1. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY	
Imię i nazwisko lub nazwa instytucji/czytelna pieczęć:	

Miejscowość:	Kod pocztowy:	Urząd pocztowy:	
Ulica:	Nr domu:	Nr lokalu:	Tel. kontaktowy:	

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Działając na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej (tekst jedn.: Dz. U. z 2018 r. poz. 1330 z późn. zm.), uprzejmie proszę o udostępnienie następujących informacji publicznych:
	
Informacji czy działka/ki nr ................................................................................... położona/ne w Rypinie przy  ul.  ........................................................... znajduje/ją się w obszarze rewitalizacji lub specjalnej strefie rewitalizacji.

Jednocześnie, stosownie do treści art. 14 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej, określam następujący sposób i formę udostępnienia żądanych powyżej informacji:
Sposób udostępnienia:
	odbiór na miejscu w urzędzie – jako termin odbioru określam ..............................................
	wysyłka pocztą tradycyjną pod wskazany adres: ...................................................................
	wysyłka na wskazany adres e-mailowy: .................................................................................
	wysyłka przy użyciu EPUAP na adres skrzynki elektronicznej nadawcy: .................................................................................................................................................
Forma udostępnienia:
ksero dokumentów/skan jako załącznik do korespondencji elektronicznej/udostępnienie pliku źródłowego/udostępnienie w innej formie wskazanej we wniosku 

W celu umożliwienia realizacji niniejszego wniosku wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 10 maja 2018 r. (Dz. U. z 2018 r., poz. 1000 z późn. zm.)

							………………………………………...
							              podpis wnioskodawcy

KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych - RODO) – zwane dalej Rozporządzenie, informuję, że:

1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Miasta Rypin, adres kontaktowy: Urząd Miasta Rypin, ul. Warszawska 40, 87-500 Rypin.
2.	Administrator danych wyznaczył Inspektora ochrony danych, z którym może się Pani/Pan skontaktować poprzez email: iod@rypin.eu lub pisemnie na adres siedziby administratora. Z inspektorem ochrony danych można się kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych.
3.	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu wypełnienie obowiązku prawnego ciążącego na administratorze na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c Rozporządzenia, wynikającego z aktów prawnych związanych z realizacją zadań administratora, stosownie do ustawy z dnia 27 marca 2003 roku o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym; Ustawy z dnia 14 czerwca 1960 roku - Kodeks postępowania administracyjnego oraz innych obowiązujących przepisów prawa.
4.	W związku z przetwarzaniem danych w celach, wskazanych powyżej, odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być: 
•	podmioty upoważnione, organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa;
•	inne podmioty, którym Administrator powierzy przetwarzanie danych osobowych.
5.	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane przez administratora przechowywane będą przez okres niezbędny do realizacji celu dla jakiego zostały zebrane oraz zgodnie z: terminami archiwizacji określonymi przez ustawy kompetencyjne; lub ustawę z dnia 14 czerwca 1960 roku - Kodeks postępowania administracyjnego; ustawę z dnia 14 lipca 1983 roku o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach; Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 roku w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych.
6.	W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych, z wyjątkami zastrzeżonymi przepisami, przysługują Pani/Panu następujące prawa: 
•	dostępu do treści danych osobowych jej dotyczących, na podstawie art. 15 Rozporządzenia;
•	sprostowania danych, na podstawie art. 16 Rozporządzenia;
•	usunięcia danych, na podstawie art. 17 Rozporządzenia, przetwarzanych na podstawie Pani/Pana zgody; w pozostałych przypadkach, w których Administrator przetwarza dane osobowe na podstawie przepisów prawa, dane mogą być usunięte po zakończeniu okresu archiwizacji;
•	ograniczenia przetwarzania danych, na podstawie art. 18 Rozporządzenia;
•	prawo do przenoszenia danych – na podstawie art. 20 Rozporządzenia;
•	wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzanych danych, na podstawie art. 21 Rozporządzenia, z zastrzeżeniem, że nie dotyczy to przypadków, w których Administrator posiada uprawnienie do przetwarzania danych na podstawie przepisów prawa.
Osoba której dane przetwarzane są na podstawie zgody wyrażonej przez tę osobę ma prawo do cofnięcia tej zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem, z zastrzeżeniem wyjątków wynikających z powszechnie obowiązujących przepisów prawa.
7.	Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego tj.  Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy Rozporządzenia.
8.	Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest warunkiem prowadzenia sprawy przez administratora, przy czym podanie danych jest: 
•	obowiązkowe, jeżeli tak zostało to określone w przepisach prawa;
•	dobrowolne, jeżeli odbywa się na podstawie Pani/Pana zgody lub ma na celu zawarcie umowy. Konsekwencją niepodania danych będzie brak możliwość realizacji czynności urzędowych lub niezawarcie umowy.
9.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również w formie profilowania. Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich i organizacji międzynarodowych.